Fractures de la main
Les pré-requis
L'objectif est d'obtenir des doigts axés, des articulations souples, quels que soient les moyens choisis pour réparer les os.
Une préférence va à l'ostéosynthèse par broches, quand elle est raisonnable, pour limiter les dommages chirurgicaux.
L'ostéosynthèse doit être assez solide pour autoriser une mobilisation précoce, synthèse en général protégée ou accompagnée par une attelle pour éviter un enraidissement en mauvaise position.
Les images de droite vous illustrent une prise en charge.
La mise en oeuvre
La réduction chirurgicale est réalisée :
- soit à ciel ouvert, auquel cas les zones fracturées sont sous les yeux, au moins en partie, et toutes sortes de daviers, pointeau, peuvent aider. L'inconvénient de la réalisation d'une voie d'abord, outre d'être source d'adhérences, est de dévasculariser les os et d'évacuer l'hématome fracturaire, ce qui ne va pas dans le sens de la consolidation. Du coup, l'ostéosynthèse va être davantage sollicitée, il faut la choisir bien solide.
- soit en percutané, auquel cas les zones fracturées sont parfois accessibles à la palpation (à travers l'oedème parfois conséquent), le plus souvent à la radioscopie, et toujours à l'appréciation du chirurgien.
Cette appréciation se fonde sur le positionnement des doigts paume fléchie : l'amplitude doit être complète et le doigt axé.
Les suites
Selon le traumatisme et sa synthèse,
- attelle de posture en position d'étirement des ligaments des doigts (position dite "intrinsèque plus"), réalisée sur mesure chez un appareilleur, ou de série délivrée en pharmacie
- ou simple syndactylie (doigts attachés entre eux pour se soutenir).
Un mois suffit habituellement à la consolidation osseuse, donc aux précautions d'immobilisation.
La rééducation comprend des petits mouvements permis par l'attelle de posture ou la syndactylie, puis libres.
Les pansements demandent deux semaines d'attention.
Les efforts se reprennent au bout de deux à trois mois, en se méfiant des serrages en torsion, sur lesquels des dizaines de kg de tension peuvent être développés.
Quelques grands classiques...
Fracture du col du 5ème métacarpien (MTCP)
Grand classique du coup de poing contre un mur : la fracture du col du 5ème MTCP.
Le traitement orthopédique par orthèse est la règle, sauf clinodactylie (le 5ème doigt est désaxé et chevauche le 4ème ou au contraire s'écarte) ou grande déformation.
Le traitement orthopédique laisse souvent un cal osseux proéminent au dos de la main.
Le traitement chirurgical est réalisé selon la technique de Foucher : 1 à 2 broches sont montées dans le canal médullaire depuis la base jusqu'à la tête du métacarpien. Le doigt est redressé au moment où la ou les broches s'impactent dans la tête.
1 mois d'orthèse, puis retrait de la ou les broches sous anesthésie.
Fracture de Bennett : base articulaire du 1er MTCP
Cette fracture fait partie des rares cas où la chirurgie s'impose même en l'absence de déplacement initial.
En effet, les contraintes tendineuses sont telles sur le pouce que la fracture est particulièrement instable, quel que soit l'âge.
La chirurgie réduit, au besoin, et stabilise par 2 broches implantées en vis à vis entre le 1er et le 2ème MTCP (méthode d'Iselin).
1 mois d'orthèse, puis retrait des broches sous anesthésie.
Les broches peuvent gêner sous la peau, surtout quand l'oedème a disparu. Elles gênent aussi les mouvements du pouce, la première commissure étant largement ouverte (pouce et index fixés écartés au maximum).